English | Plan du site | Recherche

Vous êtes ici : Accueil > Création > Hébergement de sites Web > Formulaire de demande d'hébergement

Formulaire de demande d'hébergement

Informations générales

Nom
Prénom
Compagnie
Adresse complète	</td></tr><tr><td rowspan="1" colspan="1"><p>Téléphone</p></td><td rowspan="1" colspan="1"><input name="tele" type="text" size="18"/></td></tr><tr><td rowspan="1" colspan="1"><p>Télécopieur</p></td><td rowspan="1" colspan="1"><input name="fax" type="text" size="18"/></td></tr></table></td></tr></table><p><strong>Responsable administratif</strong></p><table border="0"><tr><td rowspan="3" colspan="1"><img src="/images/pixel.gif" width="1" height="1" hspace="10" alt=""/></td><td rowspan="1" colspan="1"><p>Nom</p></td><td rowspan="1" colspan="1"><input name="adm-nom" type="text" size="25"/></td></tr><tr><td rowspan="1" colspan="1"><p>Prénom</p></td><td rowspan="1" colspan="1"><input name="adm-prenom" type="text" size="25"/></td></tr><tr><td rowspan="1" colspan="1"><p>Courriel</p></td><td rowspan="1" colspan="1"><input name="adm-email" type="text" size="18"/></td></tr></table><p><strong>Responsable technique</strong></p><table border="0"><tr><td rowspan="3" colspan="1"><img src="/images/pixel.gif" width="1" height="1" hspace="10" alt=""/></td><td rowspan="1" colspan="1"><p>Nom</p></td><td rowspan="1" colspan="1"><input name="tech-nom" type="text" size="25"/></td></tr><tr><td rowspan="1" colspan="1"><p>Prénom</p></td><td rowspan="1" colspan="1"><input name="tech-prenom" type="text" size="25"/></td></tr><tr><td rowspan="1" colspan="1"><p>Courriel</p></td><td rowspan="1" colspan="1"><input name="email" type="text" size="18"/></td></tr></table><p><strong>Services</strong></p><table><tr><td rowspan="6" colspan="1"><img src="/images/pixel.gif" width="1" height="1" hspace="10" alt=""/></td><td colspan="2" rowspan="1"><p>Voulez-vous faire inscrire nom de domaine<input name="domaine" type="radio" value="oui"/>oui<input name="domaine" type="radio" value="non" checked="checked"/>non</p><dl><dt>Votre nom de domaine ou nom de domaine désiré<tt>(.org, .net, .com, .ca)</tt></dt><dd><table><tr><td rowspan="1" colspan="1"><p>Premier choix</p></td><td rowspan="1" colspan="1"><input name="1erdomaine" type="text" size="30"/></td></tr><tr><td rowspan="1" colspan="1"><p>Deuxième choix</p></td><td rowspan="1" colspan="1"><input name="2emedomaine" type="text" size="30"/></td></tr></table></dd></dl></td></tr><tr><td rowspan="1" colspan="1"><p>Espace disque requis</p></td><td rowspan="1" colspan="1"><select name="espacedisque" size="1"><option value="1-100"> 1 - 100 Mo MB </option><option value="100-500"> 100 - 500 Mo MB </option><option value="500+"> 500 Mo MB + </option></select></td></tr><tr><td rowspan="1" colspan="1"><p>Volume de transfert prévu</p></td><td rowspan="1" colspan="1"><select name="transfert" size="1"><option value="0-1"> Moins deLess than 1 Go/moisGB/month </option><option value="1-3"> 1 - 3 Go/moisGB/month </option><option value="3+"> Plus deMore than 3 Go/moisGB/month </option></select></td></tr><tr><td colspan="2" rowspan="1"><p>Accès au serveur sécure<input name="servsecu" type="radio" value="oui"/>oui<input name="msoftext" type="radio" value="non" checked="checked"/>non</p></td></tr></table><p>Autres services désirés</p><textarea name="autreservices" rows="5" cols="50">

Réalisations

L'entreprise



English \| Plan du site \| Recherche \| Coordonnées \| Communiquez avec nous


	Dernière modification: le 16 mai 2010 -- 17:40:29 © Tous droits réservés 2005, Espace Courbe Page valide XHTML 1 Transitionnel, CSS2